L'ipertensione (pressione alta)

L'ipertensione arteriosa è una condizione molto diffusa in Italia e colpisce in media il 33% della popolazione maschile e il 28% della popolazione femminile, con differenze soltanto lievi tra i due sessi e tra le regioni della penisola. Come vedremo nel seguito, la pressione alta è uno dei principali fattori di rischio cardiovascolare e deve pertanto  essere trattata, secondo le indicazioni del medico, con interventi sullo stile di vita (dieta, attività fisica, ecc.) o attraverso un'adeguata terapia farmacologica.

Pressione alta e malattie cardiovascolari

Le malattie cardiovascolari, indicabili globalmente come CVD (cardiovascular disease), sono una delle cause più frequenti di mortalità globale per via delle conseguenze derivanti da un mancato o inadeguato trattamento.

Tra le conseguenze vi sono l'ictus cerebrale (stroke) e la cardiopatia ischemica, dalle manifestazioni cliniche che prendono complessivamente il nome di CHD (coronaric hearth disease):

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) / World Health Organization (WHO), ha riportato che valori alterati della pressione sistolica (SBP, sistolic blood pressure) sono responsabili di un'alta percentuale delle malattie cardiovascolari e coronariche e una pressione arteriosa non ottimale è la prima causa di morte al mondo.

Cos'è la pressione arteriosa

IpertensioneLa pressione arteriosa è la forza esercitata dal sangue contro le pareti delle arterie. Poiché il cuore batte ad intervalli regolari, si ha una pressione massima (pressione sistolica) che corrisponde a quella associata all'espulsione del sangue dal cuore nelle arterie ed una pressione minima (pressione diastolica) che corrisponde a quella che "rimane" nelle arterie quando il cuore si ricarica di sangue per l'espulsione successiva.

I fattori che determinano la pressione arteriosa sono molteplici, ma considerandoli nel loro complesso possono essere espressi da due soli valori:

La pressione arteriosa (PA), può infatti essere rappresentata dalla formula:

PA = GC × RP

Le resistenze periferiche e la gittata cardiaca dipendono a loro volta da una molteplicità di altri fattori. Infatti, le prime sono determinate dalla viscosità del sangue e dalla riduzione del lume vasale dal cuore verso la periferia, mentre la seconda è data dalla formula:

GC = GS × FC

Dove GS rappresenta la gittata sistolica o pulsatoria, cioè la quantità di sangue in ml che ciascun ventricolo espelle ad ogni sistole ed FC la frequenza cardiaca, cioè il numero di battiti del cuore in un minuto.

La gittata sistolica dipende dal precarico o ritorno venoso cioè la quantità di sangue che ritorna al cuore dalla periferia (che a sua volta può dipendere dal volume ematico o volemia).

Il volume ematico dipende dalla quantità di acqua che è trattenuta nel lume vasale per effetto delle proprietà osmotiche esercitate dagli ioni presenti. Il sodio rappresenta il principale elettrolita nel compartimento vasale per cui la sua concentrazione è uno dei fattori principali che determinano il volume ematico.

La regolazione omeostatica della pressione arteriosa, cioè il mantenimento della stessa entro un intervallo di normalità, è determinata a diversi livelli da un controllo da parte del sistema nervoso autonomo vegetativo (ortosimpatico e parasimpatico) ed ormonale, quest'ultimo costituito dalla vasopressina (AVP), dal sistema renina-angiotensina-aldosterone e dal peptide natriuretico atriale (ANP).

Rischi connessi con l'ipertensione

L'ipertensione, se protratta nel tempo, rappresenta un fattore di rischio per le patologie cardiovascolari poiché innanzitutto favorisce il processo aterogenico (arteriosclerosi) a livello delle arterie di calibro medio-grande, come le arterie che irrorano il miocardio (coronarie).

In secondo luogo, un'elevata pressione arteriosa è deleteria anche per le arteriole (sofferenza arteriolare) perché le sottopone ad uno sforzo meccanico eccessivo; questo si ripercuote su diversi organi ed apparati:

Solitamente, infatti, nelle fasi iniziali degli stati ipertensivi si ha un aumento della gittata cardiaca (spesso per via di un aumento della frequenza cardiaca) e raramente delle resistenze periferiche; nelle fasi successive la gittata cardiaca ritorna ad essere normale mentre aumentano le resistenze periferiche; se a questo punto l'ipertensione non viene trattata, un ulteriore aumento delle resistenze, non seguito da quello della gittata, può determinare uno scompenso cardiaco.

Linee guida sull'ipertensione

Uno dei documenti chiave per la gestione e la comprensione della problematica è il settimo report per la valutazione ed il trattamento dell'ipertensione JNC-7, Joint National Commitee on Prevention), indetto da NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute, una divisione del Ministero della Salute degli Stati Uniti, National Institutes of Health, NIH) [1].

Negli studi condotti per la stesura del report è stato mostrato che la prevalenza dell'ipertensione aumenta con l'avanzare dell'età : la metà della popolazione analizzata con età compresa tra i 60 e i 69 anni è affetta da ipertensione e in età più avanzata si registra un aumento ulteriore.

I dati provenienti da molti studi prospettici hanno permesso di stabilire che la mortalità provocata da CHD e ictus cerebrale cresce linearmente con l'aumento dei valori diastolici e sistolici, e questo è valido per diverse decadi di età a rischio(40-49, 50-59, 60-69, 70-79, 80-89 anni) che sono state analizzate singolarmente nei diversi studi .

Valori della pressione e classificazione

Sulla base del livello di rischio connesso con i diversi intervalli dei valori pressori, secondo il sistema di classificazione JNC-7, sono considerati elevati valori di pressione arteriosa (ipertensione di primo stadio) compresi tra i 140 mmHg e i 159 mmHg per la pressione sistolica (SBP, massima) e compresi tra i 90 mmHg e i 99 mmHg per la pressione diastolica (DBP, minima). Per valori compresi tra 120/80 e 139/89 si parla di uno stato di pre-ipertensione mentre sono ritenuti normali valori inferiori a 120 per la diastolica e a 80 per la sistolica.

Nella tabella sono riportati i valori della pressione che delineano il sistema di classificazione per persone che abbiano superato il 18o anno di età; l'appartenenza a ciascuna categoria è identificata dalla lettura, per due volte consecutive, dei valori indicati:

Categoria Pressione sistolica, SBP (mmHg) Pressione diastolica, DBP (mmHg)
Normale <120 <80
Pre-ipertensione 120-139 80-89
Ipertensione ≥140 ≥90
Ipertensione (stadio 1) 140-159 90-99
Ipertensione (stadio 2) 160-179 100-109
Ipertensione (stadio 3) ≥180 ≥110

Lo stadio di pre-ipertensione, introdotto per la prima volta con il JNC-7, non indica una condizione patologica ma è stato messo in evidenza perché rappresenta una categoria di persone che hanno un certo rischio di diventare ipertese e che per questo motivo dovrebbero agire prontamente per adottare misure preventive. Per queste persone non è assolutamente previsto un trattamento farmacologico ma è fortemente consigliabile migliorare il proprio stile di vita e il proprio regime dietetico.

Questo sistema di classificazione differisce da quello WHO-ISH (International Society of Hypertension guidelines) poiché secondo quest'ultimo (tabella qui sotto), i valori pressori compresi nell'intervallo 120-130 (sistolica) e 80-85 (diastolica) sono considerati "normali".

Categoria Pressione sistolica, SBP (mm Hg) Pressione diastolica, DBP (mm Hg)
Ottimale <120 <80
Normale <130 <85
Normale-alta 130-139 85-89
Borderline Grado 1 (lieve) 140-149 90-94
Grado 1 (lieve) 150-159 95-99
Grado 2 (moderata) 160-179 100-109
Grado 3 (severa) ≥180 ≥110
Borderline 140-149 <90
Ipertensione sistolica isolata ≥150 <90

Cause dell'ipertensione

Quando l'ipertensione è riconducibile ad una specifica condizione patologica, viene chiamata ipertensione secondaria. Tra le cause identificabili dell'ipertensione secondaria rientrano diverse condizioni:

Escluse tali patologie, che comunque riguardano una fetta esigua degli ipertesi, la quasi totalità dei pazienti colpiti presenta una tipologia di ipertensione non direttamente collegabile a fattori specifici ma con una componente sicuramente ereditaria: in questo caso si parla di ipertensione primaria (genetica o essenziale) [2]. In questa forma di ipertensione è stata dimostrata l'importanza della componente genetica grazie all'osservazione di una forte correlazione tra i valori pressori tra parenti di primo grado. Tuttavia, tale correlazione è confermata solo in presenza dei medesimi fattori ambientali ed abitudini come alimentazione, stress e fumo.

Alimentazione e stile di vita

Nella maggior parte dei casi, come abbiamo visto, le cause dell'ipertensione possono essere ricondotte, almeno in parte, ad un'alimentazione errata o ad uno stile di vita non appropriato. Quando non è necessario un intervento urgente per ristabilire valori pressori in tempi molto rapidi, gli interventi da attuare non comportano l'assunzione di farmaci, ma riguardano piuttosto il miglioramento delle abitudini alimentari e, più in generale, dello stile di vita.

Eccesso di sodio (sale)

L'eccessiva presenza di sodio nella dieta è uno dei fattori che possono provocare l'ipertensione arteriosa. L'alimentazione dovrebbe pertanto prevedere un consumo moderato di sale da cucina (cloruro di sodio) che comunque è responsabile, se introdotto eccessivamente, anche di altre patologie come malattie renali e osteoporosi.

L'assunzione giornaliera di sodio raccomandata dall'INRAN (Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione) è pari a 0,1-0,6 grammi. Poiché 1 grammo di sale contiene circa 0,4 grammi di sodio, questa quantità sarebbe già sufficiente. Ben diversa è invece la quantità che mediamente viene usata dalla popolazione italiana, corrispondente a ben 10 grammi di sale (4 grammi di sodio). Per prevenire l'ipertensione, la quantità di sale non dovrebbe superare i 6 grammi giornalieri cioè i 2,4 grammi di sodio.

Oltre al cloruro di sodio usato per insaporire i cibi, le principali fonti di sodio sono rappresentate principalmente da alimenti "trasformati", portate consumate fuori casa e alcuni condimenti, mentre i cibi al loro stato naturale contribuiscono in modo meno importante al sodio totale. Ecco gli alimenti che contribuiscono all'apporto di sodio in modo più significativo rispetto agli altri:

Benefici del potassio

Ridurre il sodio però non è sufficiente per una prevenzione efficace, molto importante è l'assunzione di potassio, le cui carenze sono difficilmente sopperite da parte dell'organismo.

Il potassio, a differenza del sodio, è un elettrolita la cui concentrazione è maggiore nelle cellule rispetto ai compartimenti extracellulari, come il lume vasale; un aumento della sua concentrazione plasmatica viene chiamata iper-kalemia mentre una riduzione è detta ipo-kalemia. Al contrario di quanto avviene per il sodio, l'aldosterone determina l'eliminazione del potassio a livello renale.

Una dieta ricca di questo minerale ha effetti positivi sulla regolazione della pressione arteriosa, tuttavia non è stato chiarito il meccanismo fisiologico con cui ciò si verifica.

In definitiva occorre privilegiare gli alimenti ricchi di potassio e poveri di sodio, rappresentati principalmente da alimenti freschi e non sottoposti a procedure di trasformazione, compresa la conservazione, ecco alcuni esempi:

Gli effetti di un'alimentazione povera di sodio e ricca di potassio sulla pressione arteriosa sono stati documentati ed è stato dimostrato che un minore apporto di sodio nella dieta determina una significativa riduzione dei valori pressori nei soggetti sottoposti ad osservazione, lo stesso è stato dimostrato per un supplemento alimentare di potassio. I risultati sono stati maggiormente pronunciati per le persone ipertese rispetto a quelle con valori pressori nella norma [3].

Altri fattori che influiscono sull'ipertensione

L'apporto di elettroliti (sodio e potassio) non rappresenta però l'unico fattore incidente sull'ipertensione; l'impatto di diverse componenti della dieta e dello stile di vita in generale è stato infatti stimato in Finlandia, Italia, Stati Uniti e Regno Unito [4]. A questo scopo sono state stimate le percentuali di rischio attribuibili a ciascun ipotetico fattore:

Oltre a questo, in uno studio di coorte (EPIC-Oxford) è stata anche confrontata la prevalenza dell'ipertensione in quattro gruppi con un diverso regime dietetico abituale: consumatori di carne, consumatori di pesce, vegetariani e vegani. Da quanto emerso da questo studio, i valori più bassi per la pressione sia sistolica sia diastolica sono stati riscontrati per il regime dietetico vegano e quelli più alti per gli assidui consumatori di carne. Le differenze, sulla base di questo solo studio, possono essere presumibilmente dovute ad un diverso indice di massa corporea (BMI - Body Mass Index) [5].

È altresì stato dimostrato che la perdita di peso di soli 4,5 kg riduce in modo significativo la pressione in una popolazione di persone ipertese e sovrappeso, quindi è molto importante per tali soggetti cercare di riportare il BMI ad un valore che non superi i 24,9 kg/m2, cioè sotto la soglia di sovrappeso (25 kg/m2) fissata dall'OMS.

Anche il consumo di alcol è un fattore importante: l'assunzione eccessiva di bevande alcoliche (5 o più unità alcoliche, UA giornaliere) determina un innalzamento acuto della pressione. La quantità di alcol giornaliera non dovrebbe superare le 3 UA (circa 3 bicchieri di vino rosso) per l'uomo e le 2 UA per la donna, preferibilmente da assumere durante i pasti.

Da quanto detto emerge che il controllo della pressione arteriosa, sia nella prevenzione sia nel trattamento, prevede una rivalutazione globale del proprio regime dietetico facendo particolare attenzione all'aspetto calorico e allo stato nutrizionale (indice di massa corporea, BMI), all'uso di condimenti contenenti sodio come i dadi da brodo e a quello di cibi come pane, snacks, salumi e formaggio.

Ottimi accorgimenti sono la sostituzione del sale da cucina con erbe aromatiche, spezie oppure succo di limone o aceto. Inoltre, in commercio è possibile trovare prodotti come pane, olio d'oliva, snacks e tonno in scatola con un minore tenore di sale rispetto a quelli tradizionali.

La dieta DASH

I comportamenti da adottare a tavola sono riassunti nel piano alimentare DASH (Dietary Approaches to stop Hypertension promossa da NHLBI) che rappresenta il regime dietetico di riferimento per gli ipertesi, non solo negli USA ma in tutto il mondo. Si tratta di una dieta che prevede un'alimentazione ricca di frutta e vegetali in genere, la riduzione del colesterolo alimentare e dei grassi saturi, la limitazione nel consumo di alcol e del sale da cucina (per maggiori dettagli vedere l'articolo sulla dieta per l'ipertensione).

Il piano alimentare, insieme alla raccomandazione di svolgere un'attività fisica regolare e di controllare il proprio peso, consente di ridurre la pressione e il rischio cardiovascolare, nonché di rendere più efficace un'eventuale terapia.

Nella tabella sono riassunti gli accorgimenti suggeriti dal JNC-7 sullo stile di vita insieme agli auspicati benefici sulla riduzione della pressione sistolica (SBP):

Modifica Raccomandazione Riduzione della pressione sistolica
associata alla modifica
Riduzione del peso corporeo BMI 18,5-24,9 kg/m2 5-20 mmHg/10 kg
Piano alimentare DASH Adottare una dieta ricca di alimenti vegetali, povera di sodio e ricca di potassio;ridurre il consumo di alimenti ricchi di colesterolo e di grassi saturi. 8-14 mmHg
Riduzione dell'apporto (intake) di sodio Ridurre l'intake ad una quantità che non superi i 2,4 g giornalieri (6 g di sale). 2-8 mmHg
Attività fisica Svolgere una regolare attività aerobica per almeno 30 minuti al giorno, ogni giorno. 4-9 mmHg
Riduzione del consumo di alcol Gli uomini non dovrebbero superare i 30 ml di etanolo mentre le donne i 15 ml di etanolo. 2-4 mmHg

Misurazione della pressione e controlli periodici

La pressione del sangue esercitata sulle arterie può essere misurata con diversi metodi: nel metodo diretto, il meno usato, un catetere viene inserito nell'arteria radiale e attraverso un trasduttore viene rilevato il valore della pressione. Si tratta del metodo più affidabile ma per la sua invasività è utilizzato solo in alcune circostanze come nel corso di interventi chirurgici. Dal tracciato della pressione arteriosa ottenuto, viene calcolata la pressione media, relativa all' intervallo di tempo considerato.

La misurazione indiretta viene effettuata con uno sfigmomanometro che può essere a mercurio ( Riva-Rocci), aneroide (Potain) o digitale. A prescindere dalla metodica utilizzata, fondamentale è la standardizzazione della misura che richiede la preparazione dell'operatore, calibrazione e taratura dello strumento, posizione adeguata del paziente (che dovrebbe essere comodamente seduto da almeno cinque minuti, con i piedi posizionati a terra e il braccio scelto per la misurazione con il gomito leggermente piegato e appoggiato su un supporto all'altezza del cuore); inoltre andrebbero evitati l'assunzione di caffeina, stress emotivo ed esercizio fisico per almeno trenta minuti dal monitoraggio. Con questo metodo si misurano i due valori pressori SBP e DBP (pressione minima e massima) e, attraverso una relazione matematica, la pressione arteriosa media.

A seconda dei valori pressori registrati e dunque in base alla categoria di appartenenza, le linee guida JNC-7 raccomandano un diverso follow-up: in caso di valori normali la misura successiva andrebbe effettuata entro due anni, entro un anno per la pre-ipertensione, mentre nei casi di ipertensione al primo e al secondo stadio, entro due mesi ed un mese, rispettivamente.

Il monitoraggio della pressione ambulatoria delle 24 ore è un metodo preferibile in alcune circostanze: l'inefficacia dei farmaci, variabilità dei valori nell'ambito di una singola visita, episodi di ipotensione in risposta ai farmaci o ipotensione posturale, oppure per via dell'effetto "camice bianco", cioè l'innalzamento della pressione per lo stress emotivo associato alla procedura di misurazione. Il metodo si basa su un dispositivo programmabile per misurazioni automatiche ad intervalli stabiliti e fornisce informazioni sui valori pressori durante le attività giornaliere e durante il sonno.

Un'alternativa è data dalla possibilità di automonitorare la pressione con dispositivi a forma di bracciale, molto simili a quelli usati per le misure cliniche, oppure con dispositivi che permettono la rilevazione al polso o al dito.

Specie per quanto riguarda questi ultimi, non tutti gli strumenti hanno un'accuratezza accettabile.

Terapia farmacologica

Quando gli interventi sul regime alimentare e sullo stile di vita non sono sufficienti o non sono applicabili per la terapia dell'ipertensione, il medico può prescrivere uno o più farmaci per mantenere la pressione arteriosa entro valori di sicurezza, in modo da limitarne il più possibile le conseguenze per la salute del soggetto.

Tra i farmaci utilizzati per il controllo dell'ipertensione troviamo:

In caso di terapia farmacologica, possono essere impiegati in combinazione antiipertensivi di diverse categorie. La strategia dell'associazione di due farmaci viene adottata quando il primo farmaco impiegato sembra essere inefficace nel raggiungimento prefissato e spesso premette risultati con dosi e tempi minori rispetto alla terapia basata su singolo agente.

A cura di

Dott.ssa Giovanna Codella

Per approfondire:

Per chi desidera approfondire ulteriormente consigliamo le seguenti letture:

Bibliografia

  1. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
  2. Bray MS., Li L., Turner ST., Kardia SL., and Boerwinkle E.
    Association and linkage analysis of the alphaadducin  gene and blood pressure.
     Am J Hypertens .13:699-703, 2000.
  3. Geleijnse J.M., Kok FJ., and Grobbee DE.
    Blood pressure response to changes in sodium and potassium  intake: a metaregression analysis of randomised trials.
     Journal of Human Hypertension. 17: 471-480, 2003.
  4. Geleijnse1 JM.,, DE Grobbee De., and Kok FJ.
    Impact of dietary and lifestyle factors on  the prevalence of hypertension in Western  populations.
     Journal of Public Health. 14: 235-239,2004.
  5. Appleby PN., Davey GK., and Key TJ.
    Hypertension and blood pressure among meat eaters, fish eaters, vegetarians and vegans in EPIC-Oxford.
     Public Health Nutr. 5(5):645-54, 2002.

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