Ipertensione e attività fisica: idoneità agonistica

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Un'attività fisica svolta regolarmente, specie se di tipo aerobico, ha dimostrato in più di un'indagine scientifica di avere effetti sulla riduzione del rischio associato alle malattie cardiovascolari (cardiopatie e anomalie cardiache) e della pressione arteriosa, soprattutto nelle persone ipertese. Studi epidemiologici hanno infatti dimostrato che esiste una relazione inversa tra la pratica di un'attività fisica regolare e i valori pressori [1].

I miglioramenti riscontrati sono dovuti a diversi meccanismi tra cui la riduzione del tono del simpatico responsabile dell'aumento della pressione arteriosa.

Anche se l'attività motoria presenta questi importanti effetti, è comunque fondamentale verificare la propria idoneità ad un'attività sportiva, specie se agonistica, verificando l'entità del rischio cardiovascolare in base allo sport scelto. Tra i vari fattori che possono rappresentare una controindicazione alla pratica sportiva, analizziamo in questo articolo lo stato di ipertensione.

Adattamenti cardiocircolatori

Ipertensione e idoneità agonisticaDurante uno sforzo fisico, per soddisfare le maggiori richieste energetiche da parte del tessuto muscolare, è necessario più ossigeno che a riposo e per questo viene regolata sia la frequenza cardiaca sia la gittata sistolica, la quantità di sangue che lascia il cuore in ogni sistole (contrazione) per raggiungere i distretti corporei.

La quantità di sangue (ml) espulsa in un minuto dal cuore, gittata cardiaca GC, è espressa dal prodotto della gittata sistolica per la frequenza cardiaca, cioè il numero di battiti in un minuto (bpm).

GC = GS × FC

Durante un esercizio fisico la frequenza cardiaca non supera quella massima teorica (FC max T) di una persona sedentaria, anzi, si mantiene (pur aumentando durante lo sforzo), sempre inferiore rispetto alla frequenza cardiaca che avrebbe, a partità di sforzo, una persona non allenata. Questo fenomeno è dovuto al fatto che già a riposo la frequenza cardiaca di una persona che esegue un programma di allenamento è inferiore rispetto allo stato non allenato (mediamente circa 10 bmp in meno) ed è conosciuto come bradicardia [2].

Allora come fa l'attività cardiaca a soddisfare le richieste metaboliche dei vari distretti corporei durante un esercizio? Uno dei principali cambiamenti del "cuore d'atleta" è l'aumento del volume del cuore come conseguenza della dilatazione delle camere cardiache (cardiomegalia) consentita da una maggiore elasticità delle pareti indotta dall'allenamento. La dilatazione ventricolare, in particolar modo, fa si che durante la pausa diastolica (ridotta per via dell'aumento delle contrazioni al minuto durante l'attività fisica) entri una maggiore quantità di sangue che poi verrà mandata in periferia durante la sistole, in poche parole si ha un aumento rilevante della gittata sistolica sia a riposo che durante l'esercizio. Durante lo sforzo intenso la differenza tra la gittata sistolica massima di una persona allenata e quella sedentaria è particolarmente evidente e questo fa si che la gittata cardiaca massima di un atleta sia praticamente il doppio di una persona che non pratica alcun esercizio fisico.

Classificazione dello sport

Classificare gli sport è un'operazione molto complessa; oltre alla classificazione che distingue l'attività fisica in base al metabolismo (aerobica ed anaerobica) e in base alle variazioni della lunghezza del muscolo (dinamica o statica), nel giudicare l'idoneità ad uno sport i cardiologi usano prevalentemente i protocolli COCIS [1] (Comitato Organizzativo Cardiologico per l'Idoneità allo Sport).

I protocolli sono stati stilati dalla Società Italiana di Cardiologia (SIC) e rappresentano delle importanti linee guida sull'argomento perché hanno fornito una precisa classificazione delle diverse attività agonistiche in base all'impegno cardiocircolatorio.

Secondo questo criterio i vari sport sono stati divisi in diversi gruppi dall'impegno e dal rischio crescente; in quelle con un impegno cardiocircolatorio "neurogeno" che, per via dell'impatto emotivo e dalle condizioni ambientali in cui vengono svolte, sono caratterizzate da un aumento della frequenza cardiaca e non della gittata sistolica (sport subacquei, alpinismo, sport motoristici come l'automobilismo e motociclismo) rappresentano una tipologia di sport particolarmente pericolosa per gli stati ipertensivi. Altri sport non indicati per gli ipertensivi sono i cosiddetti sport dall'impegno cardiocircolatorio "di pressione" come il body building e il sollevamento pesi. In questi sport, pur essendovi un aumento complessivo della gittata cardiaca, essa non raggiunge quella massimale; la frequenza cardiaca invece può in alcuni casi raggiungere la FC massima teorica.

Misurare i valori pressori

Secondo il sistema di classificazione WHO-ISH (World Health Organization- International Society of Hypertension guidelines) lo stato di ipertensione viene diagnosticato quando i valori pressori superano i 140 millimetri di mercurio (mmHg) per la massima o sistolica e i 90 mmHg per la minima o diastolica.

Tuttavia, come ha evidenziato un'altra linea guida di riferimento, JNC-7 (Joint National Commitee 7), realizzata dall'Istituto della Salute degli Stati Uniti (National Institute of Health, NIH) occorre sapere che anche per valori inferiori, pur non definendo uno stato patologico, il rischio cardiovascolare non è trascurabile. Il JNC-7 infatti ha definito "pre-ipertensione" l'intervallo 120-139 mmHg (sistolica) e 80-89 mmHg (diastolica).

Oltretutto, il giovane che intende praticare uno sport deve sapere che i valori di riferimento, il cui superamento indica uno stato di ipertensione, sono inferiori rispetto a quelli indicati per l'età adulta [2]:

La misurazione clinica della pressione, finalizzata all'idoneità all'attività atletica, richiede molte attenzioni per ottenere un risultato il più possibilmente accurato:

Oltre a questi accorgimenti, occorre sapere che nell'accuratezza della misurazione è molto importante lo stato psicologico; per escludere un errore nella diagnosi di ipertensione e nel caso di valori pressori molto discordanti ottenuti dallo stesso braccio, occorre effettuare altre visite non troppo distanti nel tempo (al massimo dopo 6 mesi). Un'alternativa è la misurazione ambulatoria nel corso delle 24 ore che consente di verificare in modo continuativo la variazione della pressione durante le attività diurne e durante il sonno. È invece sconsigliato l'automonitoraggio (anche se con dispositivi autorizzati dalla Società Nazionale per l'Ipertensione) in quanto maggiormente soggetto ad errore (i risultati sono quasi sempre più bassi rispetto a quelli ottenuti in ambito clinico) e la cui interpretazione potrebbe richiedere tempi incompatibili con la tempistica della valutazione d'idoneità.

Per gli sportivi inoltre può essere eseguito il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa (IMP), metodo maggiormente attendibile ma non esente da complicanze (come la formazione di ematomi ed eventi emorragici che richiedono una stringente idoneità alla procedura) e dai costi nettamente superiori. Esso consiste nell'inserimento di un catetere nell'arteria (come quella radiale e quella femorale) e tramite un trasduttore collegato ad un monitor permette di misurare con precisione la pressione anche durante l'attività fisica stessa. Il metodo diretto è quello d'elezione per studiare gli effetti delle diverse tipologie di esercizio fisico sulla pressione, sia nei soggetti normotesi sia ipertesi.

L'IMP viene impiegato quando il soggetto (sportivo o non) presenta delle condizioni cliniche che lo rendono particolarmente "critico" e che rendono difficile la misurazione delle variazioni della pressione arteriosa in risposta ad un eventuale trattamento farmacologico e in risposta all'attività fisica.

Accertamento dell'eziologia

Qualora vengano riscontrati valori della pressione arteriosa superiori a 140/90 mmHg, è necessario accertare l'ipertensione nelle visite successive e avere un quadro diagnostico più completo dello stato ipertensivo attraverso ulteriori indagini cliniche, dirette ad identificare le cause dell'ipertensione ma anche le eventuali conseguenze, come: esame emocromocitometrico, glicemia, colesterolemia totale e HDL, ecocardiogramma ed ecocardiografia, esame del fondo oculare e delle urine.

Tra le possibili cause dell'ipertensione, qualora si tratti di una forma secondaria ad altre patologie, vi possono essere malattie endocrine (ipertiroidismo e feocromocitoma), cardiopatie e nefropatie. Vanno inoltre ricercati tutti i fattori che possono contribuire allo stato ipertensivo come l'assunzione di alcuni farmaci (steroidi, eritropoietina, cocaina, anfetamine, contraccettivi), consumo eccessivo di alcol e apporto elevato di sodio.

Stratificazione del rischio

Per poter stabilire o meno l'idoneità sportiva ma anche per stabilire una terapia adeguata, occorre precisare il livello di rischio cardiovascolare e questo va effettuato considerando se all'ipertensione sono associati altri fattori di rischio per le malattie cardiovascolari, danni d'organo conseguenti all'ipertensione e conseguenze cliniche manifeste.

Particolarmente importante è la valutazione del danno d'organo associato allo stato ipertensivo: ad esempio occorre individuare se un'eventuale ipertrofia ventricolare sinistra è fisiologica o secondaria all'ipertensione. Sopratutto durante un programma di allenamento dinamico, infatti, l'adattamento cardiaco implica spesso un aumento della massa del miocardio, in particolar modo si verifica una condizione di ipertrofia del ventricolo sinistro, con una cavità ventricolare più grande. Questa condizione, comunemente chiamata "cuore d'atleta", è un'alterazione non permanente.

L'ipertensione è associata ad un flusso sanguigno turbolento e a lesioni endoteliali (cioè a carico della tonica intima, strato dei vasi arteriosi a contatto con il sangue) fattori che favoriscono la comparsa di alterazioni a carico delle arterie (aterogenesi), comprese le arteriole e l'aorta. Da ciò ne consegue un danno funzionale agli organi interessati, compreso il muscolo cardiaco che diventa ipertrofico per l'aumento del volume dei miocardiociti (cellule del muscolo cardiaco) e non del loro numero (come invece si verifica nel cuore d'atleta); il risultato è l'ispessimento delle pareti del ventricolo sinistro senza ampliamento della cavità ventricolare [3].

Una diagnosi differenziale tra ipertrofia "fisiologica" o indotta da ipertensione, può essere effettuata mediante elettrocardiogramma, ecocardiografia, test cardiopolmonare ed esami più approfonditi come la risonanza magnetica nucleare e la biopsia miocardica. Altri danni d'organo sono la perdita di proteine nell'urina (proteinuria) e innalzamento dei livelli della creatinina nel sangue, il restringimento delle arterie della retina e la formazione di placche aterosclerotiche per via del danno endoteliale.

Più a lungo termine, le conseguenze cliniche associate all'ipertensione sono retinopatie e nefropatie (insufficienza renale), patologie cerebrovascolari e cardiopatie (coronaropatie e scompenso cardiaco) proprio in virtù del fatto che la pressione arteriosa elevata favorisce la formazione delle placche a livello dei vasi arteriosi.

La prima tabella classifica l'ipertensione in secondo gli intervalli di riferimento WHO/ISH. La seconda tabella indica invece il livello di rischio per gli atleti in base agli intervalli definiti nella prima tabella. Il livello di rischio dipende anche dalla presenza di fattori di rischio per l'ipertensione secondaria (renopatie, malattie reno-vascolari o surrenaliche [4]), dalla concomitanza con altre patologie correlate (come diabete mellito, dislipidemie e ipercolesterolemia), dalla presenza di danno d'organo (a livello encefalico, oculare, a livello del cuore con sviluppo di cardiopatie e a livello renale con sviluppo di disfunzioni renali):

Categoria Pressione sistolica, SBP (mm Hg) Pressione diastolica, DBP (mm Hg)
Ottimale <120 <80
Normale <130 <85
Normale-alta 130-139 85-89
Borderline Grado 1 140-149 90-94
Grado 1 (ipertensione lieve) 150-159 95-99
Grado 2 (ipertensione moderata) 160-179 100-109
Grado 3 (ipertensione severa) ≥180 ≥110
Borderline per ipert. sist. isolata 140-149 <90
Ipertensione sistolica isolata ≥150 <90
Fattori di rischio
Danno d'organo
Patologie concomitanti
Normale Borderline Grado 1 Grado 2 Grado 3
Assenza di fattori di rischio Rischio normale Rischio normale Basso rischio Rischio moderato Rischio alto
Uno-due fattori di rischio Basso rischio Basso rischio Rischio moderato Rischio moderato Rischio alto
Tre fattori di rischio oppure
danno d'organo oppure
diabete mellito
Rischio moderato Rischio alto Rischio alto Rischio alto Rischio alto
Danno d'organo quale cardiopatia
o insufficienza renale
Rischio moderato Rischio alto Rischio alto Rischio alto Rischio alto

Giudizio di idoneità e gestione terapeutica

Una volta stabilito il profilo di rischio cardiovascolare, si può stabilire quale tipologia di sport è possibile praticare, in base all'impegno che esso comporta:

Come per la popolazione generale, anche per gli atleti il programma alimentare DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) rappresenta la dieta ideale per il controllo e la riduzione della pressione arteriosa, povera di sodio e ricca di potassio, in cui prevalgono cibi freschi come frutta e verdura mentre mancano alimenti ricchi di grassi saturi (per maggiori dettagli vedere l'articolo sulla dieta per l'ipertensione). Accanto alle indicazioni alimentari vale anche in questo caso la regola di astenersi dal fumo e di limitare il più possibile le bevande alcoliche.

Per quanto riguarda la terapia farmacologica, essa è necessaria per gli atleti con un elevato rischio di complicanze cardiovascolari e ha l'obiettivo di raggiungere una pressione inferiore ai valori 130/80 mmHg. Le categorie utilizzate per la popolazione generale comprendono: diuretici, sartanici (antagonisti recettoriali dell'angiotensina II), beta-bloccanti (che bloccano i recettori β-adrenergici), calcio-antagonisti, ACE-inibitori (inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina).

Tuttavia, diuretici e beta-bloccanti non sono consigliabili per gli atleti, i primi perché possono nascondere l'utilizzo di anabolizzanti diluendo le urine e provocare disturbi gastrointestinali e disidratazione, i secondi sono considerati doping negli sport dall'impegno neurogeno (qualora esso sia consentito), dove è implicata la stimolazione adrenergica. ACE-inibitori e calcio-agonisti rappresentano i farmaci maggiormente impiegati in questi casi, spesso usati in sinergia per aumentarne l'efficacia.

A cura di

Dott.ssa Giovanna Codella
Biologa Nutrizionista

Bibliografia

  1. Protocolli cardiologici per il giudizio d'idoneità allo sport agonistico. 2009.
    http://www.ancecardio.it/it/doc/1295659063996_COCIS2009.pdf
  2. Michela Ceriola. Tesi di Laurea. Analisi non lineare del segnale HRV per la valutazione degli adattamenti cardiocircolatori indotti dal tilt-test su soggetti sedentari ed atleti.
    http://www.tesionline.it/default/tesi.asp?idt=43172 
  3. Medicina interna sistematica. Claudio Rugarli. Elsevier. p. 43-45
  4. Cardiologia dello sport.Massimo Fioranelli e Gaetano Frajese. Springer. p.241-246

Indicazioni mediche

Le informazioni pubblicate su Dietabit.it hanno carattere esclusivamente divulgativo e non devono essere considerate come consulenze né prescrizioni di tipo medico o di altra natura. Prima di prendere decisioni riguardanti la propria salute, compresa quella di variare il proprio regime alimentare, è indispensabile consultare, di persona, il proprio medico.