Il vaccino antinfluenzale

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L'influenza è una malattia virale causata da un virus appartenente al gruppo degli Ortomyxovirus.

Il virus dell'influenza è costituito da un filamento di RNA a singola catena rivestito da uno strato proteico interno, detto proteina M, e da un doppio strato lipo-proteico detto peri-capside virale.

Dal peri-capside sporgono le cosiddette "spine", cioè glico-proteine, distinte in emoagglutinine (dotate di attività emoagglutinante) e neuraminidasi, enzimi in grado di scindere il legame chimico tra acido N-acetilneuraminico e a-galattosio o a-galattosamina dei mucopolisaccaridi presenti nei tessuti.

In base alle caratteristiche del filamento di RNA e della proteina M si distinguono tre tipi di virus influenzale: A, B e C (per maggiori dettagli vedere l'articolo sull'influenza).

Quando ci si ammala di influenza il sistema immunitario reagisce producendo anticorpi contro il virus, in particolare contro le emoagglutinine e le neuraminidasi, quindi un eventuale nuovo contatto con lo stesso virus non causa una nuova malattia.

Purtroppo però le emoagglutinine e le neuraminidasi, gli antigeni che inducono la risposta immunitaria, sono soggetti a variazioni di diversa entità, dette maggiori o minori (vedere anche l'articolo Virus dell'influenza: perché cambia ogni anno?). Per variazione maggiore si intende la sostituzione di almeno uno dei due antigeni di superficie con uno completamente diverso. Nel contesto delle varianti maggiori si possono identificare le varianti minori.

I virus di tipo A sono soggetti sia a variazioni maggiori che minori, quindi si classificano con indicazione di tipo (A, B, C), sottotipo di emoagglutinina e neuraminidasi (numero) e luogo e anno di primo isolamento (ad esempio A/ H1 N1 /USSR/90/77). Le varianti maggiori circolano nel mondo per periodi piuttosto lunghi, almeno dieci anni.

Quando compare una variante maggiore, l'immunità indotta dalle precedenti infezioni risulta del tutto inefficace e si può avere le cosiddetta pandemia influenzale cioè la diffusione mondiale del nuovo virus, come successe nel 1918 con la famigerata spagnola, nel 1957 con l'asiatica e così via fino al 2009 con la recente influenza suina.

Le varianti minori, che compaiono ogni due o tre anni, trovano una popolazione già in parte immuno-competente e quindi possono dare solo manifestazioni di tipo epidemico, cioè più localizzate.

I virus di tipo B sono soggetti solo a variazioni minori e compaiono in forma epidemica stagionale ogni 4-6 anni circa. Il virus di tipo C è caratterizzato da un'elevatissima stabilità antigenica e compare quindi solo in manifestazioni sporadiche.

Prevenzione dell'influenza

Le comuni misure preventive,  quali l'isolamento del malato, il lavaggio delle mani (o usare soluzioni alcoliche in assenza di acqua) e un'accurata igiene respiratoria (starnutire con la protezione di un fazzoletto o della mano) sono pratiche riconosciute e raccomandate dall'OMS, anche in ambiente ospedaliero (con in aggiunta l'utilizzo di mascherine per chi accusa sintomi influenzali), ma di fatto di utilità limitata data l'alta contagiosità del virus e la sua ampia diffusione nei periodi epidemici.

Di conseguenza, l'unica strategia preventiva realmente efficace è la profilassi vaccinale.

Il vaccino però per essere efficace deve contenere i principali stipiti di virus circolanti.

A questo scopo è predisposta una sorveglianza epidemiologica che viene attuata da una rete internazionale di laboratori con centri di riferimento nazionali (in Italia l'istituto Superiore di Sanità) e internazionali coordinati dall'OMS. I campioni di secrezioni faringee ottenuti tramite tampone o gargarizzato sono sottoposti ad una serie di procedimenti che permettono di identificare tutti i parametri per la classificazione del virus (nucleoproteina, emoagglutinina e neuraminidasi).

Nel vaccino per la stagione 2012/2013 sono stati selezionati e inseriti i seguenti ceppi virali:

Efficacia del vaccino

Vaccino antinfluenzaleLe indicazioni per il vaccino antinfluenzale sono tutt'altro che restrittive, e riguardano sostanzialmente tutti coloro che vogliono evitare la malattia e che non presentino particolari controindicazioni.

Tuttavia la vaccinazione è fortemente raccomandata a quei soggetti maggiormente a rischio di complicazioni legate alla malattia (vedere tabella più avanti).

Il principale obiettivo della vaccinazione, infatti, non è tanto prevenire l'influenza nella popolazione generale bensì nella popolazione anziana e a rischio perchè è in queste categorie che si verificano maggiormente le complicanze con possibile necessità di ricovero ospedaliero e decessi.

Una meta analisi condotta su 64 studi epidemiologici nell'anziano stimerebbe una efficacia del vaccino nel prevenire la malattia di circa il 58% (34-73%).

La prevenzione delle complicanze più gravi si attesterebbe intorno al 26% (12-38%) per la prevenzione dei ricoveri ospedalieri per influenza e polmonite e del 42% (24-55%) nel ridurre la mortalità generale.

Nel caso di paziente istituzionalizzati l'efficacia aumenterebbe al 45% (16-64%) per prevenire i ricoveri per influenza e polmonite, al 42% (17-59%) per i decessi dovuti a influenza e polmonite e al 60% (23-79%) per la mortalità generale.

In pratica nonostante l'efficacia del vaccino nel prevenire la malattia nell'anziano non sia particolarmente elevata, la riduzione delle complicanze e dei decessi sarebbe comunque significativa.

Nel giovane adulto in grado di produrre una risposta immunitaria più elevata, l'efficacia è maggiore.

Categoria a rischio Dettaglio
Adulti di età superiore a 65 anni.
Bambini > 6 mesi e adulti fino a 65 anni con patologie a rischio. malattie cardiache, respiratorie (asma, BPCO) insufficienza renale cronica, diabete, malattie metaboliche e obesità con BMI>30, tumori, immuno-depressione da HIV o da farmaci, epatopatie croniche, malattie del sistema emopoietico, malattie infiammatorie croniche e malassorbimento intestinale, soggetti a rischio di polmonite ab ingestis (ad esempio per malattie neuromuscolari)
Bambini e adolescenti in trattamento a lungo termine con acido acetilsalicilico, a rischio di Sindrome di Reye in caso di infezione influenzale. La sindrome di Reye è caratterizzata da encefalopatia acuta e infiltrazione grassa del fegato. L'eziologia è sconosciuta, ma sono stati implicati agenti virali (es. i virus dell'influenza B e A e della varicella), tossine esogene (es. l'aflatossina dell'Aspergillus flavus), salicilati e difetti metabolici intrinseci.
Donne che all'inizio della stagione epidemica si trovino nel secondo e terzo trimestre di gravidanza.
Individui di qualunque età ricoverati presso strutture per lungo-degenti.
Medici e personale sanitario di assistenza.
Familiari e contatti di soggetti ad alto rischio.
Soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo e categorie di lavoratori. Vigili del fuoco o polizia e altre categorie a rischio (definite dalla regione).
Personale che, per motivi di lavoro, è a contatto con animali che potrebbero costituire fonte di infezione da virus influenzali non umani. Allevatori, trasportatori di animali vivi, veterinari, macellatori.

I diversi tipi di vaccini

I vaccini attualmente in uso in Italia sono principalmente di tipo inattivato, cioè non contengono virus vivi interi, e si suddividono in varie categorie.

Tipo di vaccino Contenuto e indicazione
Split Virus frammentati
A subunità Solo antigeni di superficie (emoagglutinine e neuraminidasi). Sono meno reattogeni e indicati per bambini e adulti con pregressa iperreattività alle precedenti vaccinazioni.
Virosomiale Antigeni di superficie associati ad adiuvanti (virosoma), indicato sopra i 6 mesi di età.
Adiuvato Antigeni di superficie emulsionati con adiuvanti oleosi (MF59). Approvati per età superiori e uguali a 64 anni, sono più reattivi grazie all'adiuvante (MF59) e indicati nei soggetti anziani e meno rispondenti.
Intradermico Vaccino split preconfezionato in siringa per inoculazione intradermica (anziché intramuscolare).

Gli adiuvanti sono sostanze che, pur non avendo proprietà antigeniche specifiche, sono in grado di stimolare la risposta immunitaria, migliorando l'efficacia del vaccino.

L'Agenzia Italiana per il Farmaco (AIFA) ha approvato anche un vaccino da somministrare per via nasale costituito da virus vivi attenuati (Fluenz) e un vaccino con antigene di superficie, inattivato, prodotto in colture cellulari (Optaflu).

Dove e quando vaccinarsi

Per le categorie a rischio il vaccino antinfluenzale viene somministrato gratuitamente negli ambulatori pubblici delle Aziende sanitarie locali (ASL di appartenenza) oppure dal proprio medico di medicina generale, altrimenti il vaccino va acquistato in farmacia (al costo medio di 10 Euro) presentando adeguata prescrizione del medico curante.

Il periodo ideale per la somministrazione è da ottobre a dicembre circa, anche se una somministrazione precoce (appena disponibile il vaccino, di solito tra settembre e novembre) permette una copertura più estesa.

Per ottenere un'immunità adeguata è sufficiente un'unica dose di vaccino, ad esclusione dei bambini al di sotto dei nove anni che non siano mai stati vaccinati prima; in questo caso sono necessarie due dosi da somministrarsi a distanza di almeno quattro settimane.

La via di somministrazione più comune è quella intramuscolare, ma ci sono vaccini che prevedono somministrazione diversa, intradermica o per via nasale.

Si possono somministrare contemporaneamente altri vaccini, ad esempio il vaccino contro lo pneumococco.

Controindicazioni al vaccino

Le controindicazioni al vaccino si possono classificare in assolute, relative e "false" (vedere tabella).

L'età inferiore a sei mesi, il riscontro di reazioni allergiche gravi (anafilassi) dopo una precedente vaccinazioni sono considerate controindicazioni assolute e in questo casi il vaccino non deve essere mai somministrato.

Le controindicazioni relative devono indurre a cautela e sarà il medico a valutare caso per caso se i benefici della vaccinazione superino i presunti rischi.

Per controindicazioni "false" si intendono quelle che vengono spesso considerate dal "senso comune" (ma spesso anche dai medici!) controindicazioni ma che in realtà non lo sono.

Assolute Relative False
L'età inferiore a sei mesi. Sindrome di Guillain Barré non correlata a vaccinazione antinfluenzale e insorta da più di un anno. Epidemia già cominciata.
Reazioni allergiche gravi (anafilassi) dopo precedente vaccinazione antinfluenzale.   Allergia alle proteine dell'uovo, con manifestazioni non anafilattiche
Sindrome di Guillan-Barré insorta entro 6 settimane da precedente vaccinazione antinfluenzale.   Malattie acute di lieve entità.
Malattia acuta di entità medio-grave con o senza febbre (rimandare ad avvenuta guarigione).   Allattamento.
Infezione da HIV e altre immunodeficienze congenite o acquisite.    

Reazioni avverse

I vaccini che non contengono virus vivi non sono in grado di causare la malattia, nemmeno in forma attenuata.

Le reazioni avverse al vaccino antinfluenzale si distinguono in localizzate e sistemiche (vedi tabella).

Sono state descritte alcune rare reazioni correlate cronologicamente alla vaccinazione, ma il cui rapporto causale con la stessa non è stato dimostrato. Questo vale in particolare per la sindrome di Guillan-Barré, forma di polineuropatia infiammatoria acuta, caratterizzata da debolezza muscolare e lieve perdita della sensibilità nei segmenti distali, che inizia, nei due terzi dei casi, da cinque giorni a tre settimane dopo una banale infezione, un intervento chirurgico o un'immunizzazione, ma la cui correlazione con la vaccinazione antinfluenzale non è mai stata dimostrata.

Al contrario, questa sindrome è sicuramente associata ad alcune malattie infettive, inclusa l'influenza.

Localizzate Sistemiche Correlazione cronologica
senza evidenza di rapporto causa-effetto
Dolore, arrossamento (eritema), edema nel sito di iniezione. Malessere generale, dolori muscolari, febbre. Si possono manifestare 6-12 ore dopo la somministrazione, durano 1-2 giorni. Reazioni allergiche gravi, trombocitopenia, nevralgie, parestesie, sindrome di Guillan Barré.

Sicurezza dei vaccini

Quest'anno (2012) sono stati ritirati alcuni lotti di vaccini antinfluenzali perché non rispondevano ad alcune caratteristiche di sicurezza previste. Questo evento, come prevedibile, ha scatenato molte polemiche.

Bisogna considerare che i vaccini, nonostante intorno ad essi per vari motivi si sia creato (spesso ad arte) un alone di mistero, sono a tutti gli effetti dei comuni farmaci e quindi sono sottoposti a rigorosi controlli prima dell'immissione in commercio.

Il ritiro di questi lotti deve essere dunque considerato un evento spiacevole ma positivo perché teso a garantire la sicurezza del prodotto.

Usare questo evento come pretesto per attaccare la campagna vaccinale in sé è appunto pretestuoso: sarebbe come dire che se venisse ritirato un lotto di uova da un supermercato non si dovrebbero più mangiare le uova perché fanno male!

A cura di

Dott. Andrea Merello
Medico Chirurgo - spec. in Igiene e Medicina Preventiva

Bibliografia

Indicazioni mediche

Le informazioni pubblicate su Dietabit.it hanno carattere esclusivamente divulgativo e non devono essere considerate come consulenze né prescrizioni di tipo medico o di altra natura. Prima di prendere decisioni riguardanti la propria salute, compresa quella di variare il proprio regime alimentare, è indispensabile consultare, di persona, il proprio medico.