BPCO - Broncopneumopatia cronica ostruttiva

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La broncopneumopatia (o bronchite) cronica ostruttiva (in italiano abbreviata con la sigla BPCO, in inglese COPD - Chronic obstructive pulmonary disease) è stata definita dalla Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) [1] come una condizione caratterizzata dalla limitazione al flusso aereo non completamente reversibile.

La BPCO comprende l'enfisema, una condizione anatomica da distruzione e allargamento degli alveoli polmonari; la bronchite cronica, caratterizzata da tosse cronica ed espettorato e la malattia delle piccole vie aeree, condizione in cui i piccoli bronchioli sono di calibro ridotto. La bronchite cronica senza ostruzione del flusso aereo non è inclusa nella diagnosi di BPCO.

Si tratta di una malattia cronica, caratterizzata dall'ostruzione delle vie respiratorie, condizione che si manifesta principalmente con tosse, espettorato e difficoltà nella respirazione (in particolare durante l'esercizio fisico, ma in fase avanzata della malattia anche a riposo).

Smettere di fumareLa causa principale della bronchite cronica ostruttiva è il fumo di sigaretta ma, come vedremo più avanti, ci possono essere anche altri importanti fattori di rischio come ad esempio l'esposizione a polveri o altre sostanze per motivi professionali.

I primi sintomi si manifestano in forma lieve (ad esempio una tosse persistente o affanno per sforzi intensi), e vengono spesso attribuiti al progredire dell'età, ma si aggravano con il passare degli anni.

A causa di questa caratteristica, purtroppo, la malattia non viene quasi mai diagnosticata tempestivamente nelle fasi iniziali, quando la possibilità di arrestare o ritardarne la progressione sono maggiori.

Non esiste una terapia definitiva, ma sono possibili trattamenti farmacologici e non, primo tra tutti smettere di fumare, per rallentarne notevolmente il decorso e migliorare le condizioni di vita del paziente.

Epidemiologia

La Bronchite Cronica Ostruttiva colpisce tutte le popolazioni, in particolare nei paesi industrializzati - dove è in continuo aumento - ma anche in quelli in via di sviluppo. Vengono colpiti entrambi i sessi, in particolare assistiamo ad un progressivo aumento nel sesso femminile probabilmente correlato all'aumento dell'abitudine al fumo nelle donne.

Nonostante si registri un aumento della malattia con l'aumentare dell'età, la BPCO è un problema non trascurabile fin dall'età giovanile. Alcuni studi epidemiologici infatti, hanno evidenziato che nei soggetti tra 20 e 44 anni il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione e il 3,6% presenta segni di ostruzione bronchiale.

In Italia la prevalenza è in aumento rispetto ai dati degli anni 80, nonostante la malattia sia probabilmente sotto-diagnosticata. Secondo dati ISTAT del 2003, la bronchite cronica ostruttiva risultava al settimo posto come causa di ricovero ospedaliero.

Si prevede un aumento sostanziale dell'impatto globale della BPCO nei prossimi vent'anni, dovuto in gran parte all'aumento del fumo di sigaretta in molti paesi parallelamente all'aumento dell'età media.

La BPCO è la quinta causa di morte nel mondo,  la quarta negli Stati Uniti dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha stimato che nel 2000 ci siano stati 2,8 milioni di morti per bronchite cronica ostruttiva.

In Italia le malattie dell'apparato respiratorio (BPCO per il 50%) rappresentano la terza causa di morte, dopo malattie cardiovascolari e neoplasie. Sono interessate prevalentemente le età più avanzate. Per quanto riguarda il sesso, la mortalità è ancora 2-3 volte superiore nei maschi, anche se in aumento nelle femmine.

È presumibile che la dimensione globale della Bronchite Cronica Ostruttiva crescerà enormemente quando si manifesteranno le conseguenze dell'abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo.

Cause della BPCO

I fattori di rischio di ammalarsi di bronchite cronica ostruttiva si possono suddividere in ambientali (o modificabili) e individuali (o non modificabili). Tra i fattori ambientali troviamo:

· Fumo di sigaretta (causa principale)

Tra i fattori non modificabili troviamo invece:

Fumo di sigaretta

Il fumo di sigaretta è la causa principale della BPCO, come stabilì già nel 1964 l'Advisory Committee to the Surgeon General degli Stati Uniti [2] e come confermato dalle evidenze scientifiche più recenti.

Vari studi hanno dimostrato un aumento della riduzione del parametro FEV1 (picco di flusso espiratorio nel primo secondo alla spirometria, utilizzato come indice di ostruzione bronchiale) con andamento dose-risposta proporzionale alla quantità di sigarette fumate, espressa come pacchetti-anno (numero medio di pacchetti di sigarette fumate al giorno moltiplicato per il totale degli anni di fumo).

In parole più semplici, all'aumentare delle sigarette fumate nella propria vita, aumenta progressivamente anche il grado di ostruzione bronchiale.

Ciò giustificherebbe la comparsa della malattia nelle età avanzata e la maggior prevalenza nei maschi, dove la percentuale di fumatori è più alta, anche se negli ultimi cinquant'anni il distacco tra i sessi è nettamente diminuito.

Sebbene la correlazione causale sia stata ampiamente dimostrata, esiste una considerevole variabilità nella risposta al fumo.

In Italia si stima che i fumatori siano circa 12,2 milioni, cioè il 28,6% dei maschi e il 20,3% delle femmine. Secondo le stime dell'OMS ci sarebbero nel mondo oltre un miliardo di fumatori, numero destinato ad aumentare in particolare nei paesi con tenore di vita medio-basso fino a raggiungere 1,6 miliardi nel 2025.

Per quanto riguarda gli effetti del fumo di sigaretta sulla salute, alcuni studi dimostrano che circa il 30% dei fumatori (oltre dieci pacchetti all'anno), superati i 40 anni comincia a presentare una limitazione del flusso aereo. Di questi, circa il 40-50% sviluppa BPCO.

In Italia l'aumento dei fumatori sembra dipendere sia dall'incremento dell'abitudine al fumo nei giovani (dal 24% al 29%) sia dalla diminuzione degli ex fumatori (che ricominciano a fumare).

Solo il 20% dei fumatori dichiara di aver ricevuto dal proprio medico il consiglio di smettere di fumare e solo il 2,2% dei fumatori dichiara di aver smesso tramite aiuto medico o farmacologico.

I decessi per malattie legate al fumo sarebbero 1,2 milioni all'anno in Europa e 80.000 all'anno in Italia. Di queste il 35% sono causate da tumori, il 56% da malattie cardiovascolari (¼ delle malattie cardiovascolari totali) e respiratorie, il 9% da altre cause.

Fumo passivo e fumo in gravidanza

L'esposizione dei bambini al fumo materno induce una riduzione significativa della crescita polmonare. L'esposizione al fumo in gravidanza contribuisce, inoltre, a una riduzione significativa della funzione polmonare post-natale.

Sebbene il fumo passivo sia stato associato alla riduzione della funzione polmonare, l'importanza di questo fattore di rischio nello sviluppo di una grave compromissione della funzione polmonare nella bronchite cronica ostruttiva rimane incerta.

Rischio professionale

Il 15-19% delle bronchiti Croniche ostruttive insorte nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, mentre nei casi di BPCO nei non fumatori questa percentuale salirebbe al 30%. Possono essere esposti i lavoratori di aziende di materie plastiche, tessili, della gomma, delle pelli, autotrasporti pesanti, attività edile ed estrattiva, industria alimentare, attività agricola e di allevamento animale.

Sebbene diverse polveri siano probabilmente fattori di rischio per la BPCO, l'intensità di tali effetti sembra essere sostanzialmente meno importante rispetto a quella del fumo di sigaretta.

Inquinamento urbano e altri fattori di rischio

Sebbene alcuni studi abbiano riportato un aumento dei sintomi respiratori in soggetti che vivono in ambiente urbano rispetto alle zone rurali, correlandoli presumibilmente al maggiore inquinamento urbano, la correlazione tra inquinamento ambientale e ostruzione bronchiale non è ancora stata dimostrata. L'inquinamento ambientale comunque è un fattore di rischio nettamente meno importante per la bronchite cronica ostruttiva rispetto al fumo di sigaretta.

L'iper-reattività bronchiale, cioè la bronco-costrizione sproporzionata in risposta a stimoli esterni, è una caratteristica peculiare dell'asma, però una condizione condivisa da molti pazienti con bronchite cronica ostruttiva. L'iperreattività bronchiale comunque è un importante fattore predittivo per il declino della funzione polmonare e quindi può essere considerato un fattore di rischio per la BPCO.

Il deficit dell'enzima alfa-1-anti-tripsina è un fattore di rischio genetico dimostrato. Vi sono dati emergenti sull'esistenza di altri fattori di rischio genetici, ma sono ancora inconsistenti e non sono stati ancora individuati determinanti genetici specifici.

Infezioni

Le infezioni respiratorie sono probabilmente causa del peggioramento dell'ostruzione bronchiale, ma il loro ruolo come causa o fattore di rischio della bronchite cronica ostruttiva non è mai stato dimostrato, né nel bambino né nell'adulto.

Sintomi della BPCO

I tre sintomi più comuni della bronchite cronica ostruttiva sono:

Molti pazienti presentano questi sintomi per mesi o anni prima di ricorrere alle cure del medico.

Sebbene lo sviluppo di ostruzione bronchiale sia un processo graduale, molti pazienti attribuiscono l'inizio della malattia ad un evento acuto, ad esempio una bronchite. Tuttavia un'attenta anamnesi rivela in genere la presenza di sintomi prima dell'esordio acuto.

Lo sviluppo di dispnea da sforzo, spesso descritto come un aumento dello sforzo richiesto per respirare, fame d'aria o soffocamento, può essere insidioso. Il modo migliore per evidenziarlo è un'attenta raccolta anamnestica focalizzata sulle tipiche attività fisiche e su come il paziente ha modificato i comportamenti in relazione ai sintomi.

Le attività che comprendono un intenso lavoro delle braccia, particolarmente a livello delle spalle o sopra le spalle, sono particolarmente difficili per il paziente con BPCO.

Al contrario, le attività che permettono al paziente di piegare le braccia e utilizzare i muscoli accessori della respirazione sono meglio tollerate. Esempi di tali attività comprendono spingere i carrelli della spesa, camminare su tappeto scorrevole o spingere una sedia a rotelle.

Con il peggioramento della bronchite cronica ostruttiva, la principale caratteristica diventa la dispnea da sforzo, con progressiva riduzione della capacità di svolgere attività professionali e non. Negli stadi più avanzati, i pazienti respirano con difficoltà anche mentre svolgono attività quotidiane.

L'aumento della frequenza delle riacutizzazioni (episodi acuti di bronchite con febbre) si accompagna al peggioramento dell'ostruzione bronchiale. I pazienti possono anche sviluppare ipossiemia, vale a dire riduzione della concentrazione di ossigeno nel sangue, e richiedere somministrazione di ossigeno supplementare.

Nelle fasi precoci della BPCO i pazienti possono presentare un esame obiettivo completamente nella norma. I fumatori possono presentare segni attribuibili al fumo attivo, quali odore di fumo o macchie di nicotina sulle dita. Nei pazienti con malattia in fase avanzata l'esame obiettivo evidenzia un prolungamento della fase espiratoria e sibili espiratori all'auscultazione polmonare.

In aggiunta si possono riscontrare segni di iper-insufflazione, quali "torace a botte". Nei pazienti con grave ostruzione bronchiale si può inoltre rilevare l'utilizzo dei muscoli accessori della respirazione; questi soggetti si siedono nella classica posizione del tripode (seduti con il peso spostato sulle braccia tese appoggiate sulle ginocchia) per facilitare l'azione dei muscoli sternocleidomastoidei, scaleni e intercostali. I pazienti possono sviluppare cianosi (colorazione bluastra), visibile alle labbra e alle unghie.

La malattia in fase avanzata può accompagnarsi a fenomeni di denutrizione, con diffusa perdita di tessuto adiposo sottocutaneo, condizione che peggiora la prognosi.

In alcuni pazienti con malattia avanzata si osservano movimenti paradossi verso l'interno della gabbia toracica in inspirazione (segno di Hoover) in conseguenza dell'iperinsufflazione cronica.

I segni dell'insufficienza cardiaca destra o cuore polmonare, caratteristici delle fasi più avanzate della malattia, sono diventati relativamente infrequenti dopo l'introduzione dell'ossigenoterapia.

Diagnosi della BPCO

In presenza dei sintomi caratteristici e dei fattori di rischio della BPCO, la diagnosi della malattia viene eseguita attraverso esami specifici.

La caratteristica della bronchite cronica ostruttiva è l'ostruzione bronchiale, che si valuta tramite la spirometria, esame che consiste nel soffiare, con diverse modalità, in un tubo collegato ad una specifica apparecchiatura.

Il grado di ostruzione bronchiale è un fattore prognostico importante nella bronchite cronica ostruttiva ed è alla base della classificazione del progetto GOLD.

La radiografia del torace non è diagnostica, ma può essere utile per la diagnosi differenziale di patologie concomitanti e nelle fasi più avanzate e nella valutazione delle riacutizzazioni gravi.

La tomografia computerizzata (TC) non è raccomandata come indagine di routine, può essere utilizzata per la pianificazione di un intervento chirurgico, per prognosi e follow up del deficit di alfa-1-antitripsina, nel sospetto di patologia associata di tipo inflitrativo "interstiziale" e per la valutazione delle riacutizzazioni severe, in particolare per escludere un'embolia polmonare. La TC ad alta risoluzione permette di formulare una diagnosi pre-clinica di enfisema.

Come si cura la BPCO

Come già detto, non esiste una cura definitiva per la BPCO, ma è possibile seguire una terapia che permette di migliorare le condizioni di vita del paziente e di rallentare il decorso della malattia. Il primo intervento, per i fumatori, consiste nello smettere di fumare. La terapia consiste nella somministrazione di broncodilatatori e cortisonici inalatori e di ossigenoterapia nelle fasi più avanzate di insufficienza respiratoria.

La riacutizzazione consiste in un evento acuto caratterizzato da febbre, peggioramento della tosse con aumento dell'escreato, e aumento della dispnea (difficoltà respiratoria). Va curata tempestivamente con antibiotici e cortisonici, per evitare l'ulteriore peggioramento delle condizioni cliniche.

Prevenzione

Per prevenire la BPCO si devono ridurre o eliminare i fattori di rischio. Il più importante è il fumo di sigaretta quindi si devono indurre i fumatori ad abbandonare l'abitudine al fumo, e fare interventi di educazione sanitaria ai giovani, perchè non comincino a fumare.

La cessazione del fumo non consente il recupero della funzionalità polmonare perduta ma arresta o rallenta significativamente la progressione del danno, riducendo sia l'ostruzione che l'ipersecrezione bronchiale.

E' importante proteggere i bambini dal fumo passivo e non esporre il feto al fumo materno.

Nei malati di bronchite cronica ostruttiva sono consigliate le vaccinazioni antinfluenzale e antipneumococcica, perchè queste infezioni possono decorrere in modo più grave e peggiorare la funzionalità respiratoria.

A cura di

Dott. Andrea Merello
Medico Chirurgo - spec. in Igiene e Medicina Preventiva

Bibliografia

  1. Progetto mondiale broncopneumopatia cronica ostruttiva.
    http://www.goldcopd.org/ 
  2. How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioral Basis for Smoking-Attributable Disease. A Report of the Surgeon General - U.S. Department of Health and Human Services. 
    http://www.surgeongeneral.gov/library/reports/tobaccosmoke/full_report.pdf
  3. Malattie respiratorie ed immunoallergie. Harrison, McGrawHill.
  4. Igiene e Medicina Preventiva. S.Barbuti et al. Monduzzi Editore

Foto:

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